Категории М1 и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

 

 

 

Формы рака молочной железы

1.               Папиллярный рак (1 % всех случаев РМЖ) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.

2.               Медуллярный рак (5 – 10 %) — чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

3.               Воспалительный рак (маститоподобный, 5 – 10 %) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

4.               Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70 %) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.

5.               Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

По состоянию эстрогеновых рецепторов:

1.               Эрц-позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60 – 70 % первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.

2.               Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей.

Лечение

Лечение РМЖ — комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка:

1.               Определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

· обширный отек молочной железы;

· наличие узлов-саттелитов;

· воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу;

· метастазы в надключичные лимфатические узлы;

· отек верхней конечности;

· отдаленные метастазы.

2.               Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

· сканирование костей;

· печеночные функциональные тесты;

· рентгенография грудной клетки;

· КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;

· радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики;

· КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.  

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.

Операция может быть радикальной или паллиативной:

1.               Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30 – 35 % пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.

2.               Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций:

1.               Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2-го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.

2.               Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

3.               Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование.

4.               Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

5.               Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

6.               Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия

1.               Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

2.               Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс   предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

3.               Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:

· размер первичной опухоли более 5 см;

· метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла;

· опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

4.               Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.

Адъювантная химиотерапия

Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30 %).

Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Схемы введения препаратов:

1.               Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.

2.               Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65 – 80 %.

3.               Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.

Адъювантная гормональная терапия

1.               Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.

2.               Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

3.               Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.

Гормональное лечение метастазирующего РМЖ

1.               Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.

2.               Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30 % случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75 %.

3.               Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1 – 2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов. 

Прогноз

Гистологический тип опухоли:

1.               Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5 % всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 95 %.

2.               Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50 % случаев в течение 5 лет. Лечение такое же, как при дуктальной карциноме.

3.               Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15 – 30 % риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение — профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение,   так как долевая неоплазия в 50 % случаев носит двусторонний характер.

4.               Болезнь Педжета молочной железы — карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.

    Слабометастазирующие карциномы составляют 15 % всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости — 80%. Виды:

1.               Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.

2.               Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой.

3.               Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).

4.               Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы.

5.               Комедокарцинома.

Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы, составляют 65 % всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 60 %. Виды:

1.               Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином.

2.               Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму.

3.               Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

4.               Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15 % всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости — 55 % (3 степень или анеуплоидные опухоли).

Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:

1.               При опухоли менее 1 см уровень 10-летней выживаемости — 80 %.

2.               При опухоли размером 3 – 4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости —  55 %.

3.               При опухоли 5 – 7.5 см уровень 10-летней выживаемости — 45 %.  

Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:

1.               При отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10-летней выживаемости — 60 %.

2.               При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов — 50 %.

3.               При спаянных лимфоузлах — 20 %.

Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25 % случаев не пальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25 % больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксилярной области не обнаруживают опухолевых клеток:

1.               У больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость — 65 %.

2.               При 1 – 3 пораженных лимфоузлах — 38 %.

3.               При более 4 пораженных узлах — до 13 %.

Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов:

1.               Подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5-летняя выживаемость — 65 %.

2.               Подмышечные лимфоузлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость — 45 %.

3.               Подмышечные лимфоузлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении — 28 %.

Состояния, которые   приводят к снижению выживаемости:

1.               Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15 % больных после радикальной мастэктомии и у более 50 % при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение — иссечение, облучение или их комбинации.

2.               Вторичная   карцинома молочной железы — лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы:

· гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли;

· вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;

· отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже — в ЦНС и надпочечниках.

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

Библиографический список

1.               TNM Classification of malignant tumors. Fifth Edition. UICC, J.Willey and Sons International, 1997.

2.               Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7 th Edition, 1993.

3.               Хирургия, руководство для врачей и студентов.// Под редакцией В. С. Савельева. — М.: Геоэтар медицина, 1997.

4.               Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.

Love S. M.; Gelman, R. S.; Silen, New England Journal of Medicine. 307: 1010 – 1014; 1982. Fibrocystic "disease" of the breast — or nondisease?